Home » עידכונים » הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי

הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי

הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודיהמקור החוקי של הביטוח הסיעודי נמצא בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 והוא התווסף לחוק זה בשנת 1986 במטרה להעניק זכויות סיעודיות לאזרחי המדינה. לאדם צרכים סיעודיים כאשר הוא נזקק לעזרתו של אדם אחר כדי לבצע את רוב הפעולות היומיומיות, הקצבה לכך נקראת גמלת סיעוד.

כפי שנהוג לחשוב, הצורך בעזרה סיעודית לרוב מתעורר כאשר אדם מגיע לעת זקנה וגופו אינו מתפקד בצורה המאפשרת לו לבצע פעולות באופן עצמאי וחופשי. אולם, גם אנשים צעירים עלולים למצוא עצמם זקוקים לעזרה סיעודית, לדוגמא במקרים של תאונה קשה או מחלה מצערת.

בשונה מביטוחים אחרים הביטוח הסיעודי אינו מקנה זכויות כספיות אלא פרקטיות, כלומר, המבוטח אינו מקבל פיצוי המגולם לכסף, בו הוא יכול להשתמש כאוות נפשו, אלא הוא מקבל טיפול סיעודי משירותי הסיעוד והרווחה. הסיבה לכך היא, רצון המחוקק להגן על המבוטח ולוודא שהוא אכן מקבל את העזרה לה הוא זקוק ולמנוע מצב בו המבוטח יהיה חשוף לניצול כספי מצד בני משפחתו או מטפלו.

הגדרת מקרה הביטוח על ידי חברות הביטוח

בכדי לבדוק את זכאותו של המבוטח לשירותים סיעודיים, חברות הביטוח שולחות נציג מטעמן, רופא/ה או אח/ות, אשר עבודתו היא לבדוק את יכולת התפקוד של המבוטח. על הנציג מטעם חברות הביטוח לבחון את תפקוד המבוטח כאשר זה מנסה לבצע את ששת הפעולות שנקבעו בחוזר הביטוח (חוזר ביטוח 2013-1-5 שעניינו "עריכת תכנית לביטוח סיעודי"), והן: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים וניידות.

לאחר בחינת התנהלות חברות הביטוח בכמה מקרים, ביולי 2014 המפקחת על הביטוח מפרסמת טיוטה המסבירה לעומק את הצורה בה חברות הביטוח צריכות לנהל את חישוב ששת הפעולות שנקבעו בחוזה המקורי. הסבר זה פורסם משום שנמצא שלא מעט חברות ביטוח פירשו את הגדרת מקרה הביטוח בדרך שאינה ראויה לתכלית החוזר ולכתוב בו מפורשות.

חברות הביטוח פירושו בצורה לא נכונה את השיטה בה יש לחשב את יכולתו של המבוטח להתנהל באופן עצמאי, לפי ששת הפעולות הנ"ל, בכך שהן ביצעו הפרדה בין חלקי הגוף (עליון ותחתון) וצדדי הגוף (ימין ושמאל) ובכך הן למעשה קבעו לפעולות תתי פעולות. הן בחנו את תפקודו של המבוטח בביצוע תתי הפעולות (במקום הפעולות המקוריות) בצורה שהניקוד הסופי שהוענק לתפקודו היה שקלול יכולותיו ביחס לכל אחת מתתי הפעולות.

לפי חישוב שגוי זה, אם מבוטח יכול לרחוץ את רגליו ללא עזרה, אך אינו יכול לחפוף את ראשו משמע שאינו מסוגל לבצע חמישים אחוזים מפעולת הרחצה. למרות שבשימוש בנוסחה המקורית של החוזר הוא למעשה פשוט אינו יכול לבצע את הפעולה הזו בכוחות עצמו.

המבחן אינו כמותי אלא מהותי

בטיוטה שפרסמה המפקחת של הביטוח, היא מעמידה את העניין לסדר ומסבירה שהמטרה של החוזר היא לתת לחברות הביטוח כלים אחידים לבחון את יכולת תפקודו של מבוטח בביצוע, ללא עזרת אחר, פעולות תפקוד שגרתיות, שאף הן הוגדרו במפורש.

היא מזכירה לחברות הביטוח שהתכלית של ששת הפעולות היא מהותית ולא כמותית, והחוזר אף ציין במפורש: "לפחות 50% מהפעולה". קרי, לא הייתה כל כוונה שמבחנים אלו יהפכו לתחשיב מספרי ריק או שהם יחולקו לתתי מבחנים. מכך, אם מבוטח אינו יכול לחפוף את ראשו אך יכול לרחוץ רגליו ללא עזרה, הוא אינו יכול לבצע את הפעולה כלל.

מן הכתוב לעיל עולה כי הגדרת מקרה הביטוח להיות מחושבת בהתאם לתכלית החוזר, קרי, לפי המבחן המהותי הקובע שכאשר מבוטח אינו יכול לבצע לפחות 50% מהפעולה הוא זכאי לשירותים סיעודיים.

    קבלו יעוץ אובייקטיבי בחינם בנושא מעבר לדיור מוגן

    לייעוץ טלפוני חינם התקשרו

    077-7715427

    או מלאו את הפרטים:









    הרשמה מאובטחת. פרטיך נקלטים ליצירת קשר תוך כדי שמירה על פרטיותך.

    חייגו עכשיו צרו קשר